根据省医改办《关于上报城乡居民基本医保报销政策的紧急通知》，市医改办在与四部门印发的《平凉市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》（平医改办〔2017〕31号）的基础上，以及近期市政府办公室印发的《甘肃省人民政府办公厅关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》（平政办发〔2018〕63号）、《关于印发平凉市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（平政办发〔2018〕98号）等相关政策文件，经与人社和财政部门反复征求意见，调整完善了《平凉市2018年城乡居民基本医疗保险报销政策》，为做好政策的宣传与衔接工作，现将调整完善后的城乡居民基本医疗保险报销政策中有关政策规定明确如下：

一、普通人群报销政策

（一）普通门诊补偿。

普通门诊费用补偿实行零起付线，县、乡（社区卫生服务中心）、村（社区服务站）定点医疗机构政策范围内补偿比例均为70%，当日门诊补偿封顶额度分别为70元、50元和30元，参保城乡居民每人每年度普通门诊统筹补偿额为100元，以人封顶，年度不结转。

（二）慢特病门诊补偿。

1. 纳入城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类46种。

Ⅰ类（8种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），重症肺炎（播散性肺毛霉菌感染），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；

Ⅱ类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；

Ⅲ类（18种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；

Ⅳ类（7种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，普通肺结核。

2.补偿比例与额度。城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿，超过年度限额医保不予报销。其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）、重症肺炎（播散性肺毛霉菌感染），患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。

（三）省内公立医疗机构和省内民营机构报销标准。

1.起付线。省、市、县、乡四级公立医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、1000元、500元、150元。省内三级民营医疗机构（或相当三级）、省内二级民营医疗机构（或相当二级）、省内一级民营医疗机构（或相当一级）起付线分别为3000元、500元、150元。

2.补偿比例。省、市、县、乡四级公立医疗机构政策范围内住院补偿比例分别为60%、65%、75%、85%；省内三级民营医疗机构（相当于三级）、省内二级民营医疗机构（或相当二级）、省内一级民营医疗机构（或相当一级）政策范围内住院补偿比例分别为60%、75%、85%。

3.补偿封顶线：省、市、县、乡四级公立医疗机构普通住院患者单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、20000元、3000元；省内三级民营医疗机构（或相当三级）、省内二级民营医疗机构（或相当二级）、省内一级民营医疗机构（或相当一级）单次封顶线分别为40000元、20000元、3000元。

（四）省外医疗机构报销标准。

探亲或长期在外居住参保患者，除危急重症外，不得越级直接到省、市级或三级医疗机构就诊，可以在参保地相应级别定点医疗机构就诊。在省外三级定点医疗机构住院的，起付线为3000元，政策范围内补偿费用按照55%比例报销，单次封顶线为4万元；在省外二级定点医疗机构住院的，起付线为1000元，政策范围内补偿费用按照70%比例报销，单次封顶线为2万元；在省外一级定点医疗机构住院的，起付线为500元，政策范围内补偿费用按照80%比例报销，单次封顶线为3000元。

（五）分级诊疗病种报销比例。

按病种付费，省、市、县补偿比例为70%，乡级80%。

（六）重大疾病报销政策。

按照甘医改办《关于统筹开展基本医保重大疾病患者住院费用即时结报业务的通知》（甘医改办发〔2017〕21号）规定，城乡居民50种重大疾病参保患者在定点医疗机构住院费用结算补偿，不设起付线，严格执行病种临床路径规范和医保目录的规定，在城乡居民医保重大疾病支付限额内按其合规费用的70%予以结算。

（七）城乡居民住院正常分娩报销政策。

根据省卫计委、省财政厅、省人社厅《关于做好农村孕产妇住院分娩报销工作的通知》，2018年国家已经取消农村孕产妇住院分娩补助项目，城乡居民孕产妇住院分娩取消定额补助，执行分级诊疗病种补偿政策

（八）新生儿报销政策。

新生儿应在出生三个月内及时办理个人参保缴费，从出生当日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

（九）意外伤害住院报销政策。

对参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的；因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤的，纳入城乡居民医保支付范围。

（十）中医药补偿政策。

1.各级中医医院起付线较同级综合医院降低30%。

2.县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材、中成药、中药饮片、中医诊疗项目所发生的合规费用，实行全额报销。

（十一）特殊人群补偿政策。

1.城乡特困供养人员，农村低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人，在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外），2016年1月1日前的农村两女结扎户，独生子女领证户等六类人员，住院补偿补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点。

2.城乡妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。

二、建档立卡贫困人口报销政策

建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构就诊，政策范围内住院报销比例较普通群众提高10个百分点，具体各种类型如下：

1.普通疾病住院报销。①起付线。建档立卡贫困户在各级医疗机构均不设起付线。②补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为70%、75%、85%、95%。③补偿封顶线：省、市、县、乡四级医疗机构普通住院患者单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、20000元、3000元。

2.分级诊疗病种报销：省、市、县、乡四级医疗机构住院按病种付费，省、市、县补偿比例为80%，乡级90%。

3.重大疾病报销政策：在城乡居民医保重大疾病支付限额内按其合规费用的80%予以结算。

三、关于未办理转诊转院手续的参保患者补偿规定

1. 对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销，除50种重大疾病外，在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销，在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。

2.对分级诊疗病种以外的参保患者，未办理转诊手续的，产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销，按可补偿费用的30%的比例报销。

四、关于门诊慢特病（除Ⅰ、Ⅱ类）和普通疾病的年度封顶线

１.门诊慢特病（除Ⅰ、Ⅱ类）和普通疾病住院单次或多次总共最高补偿支付限额不超过80000元；

２. 门诊慢特病Ⅰ、Ⅱ类和重大疾病住院单次或多次最高补偿支付限额不得超过各自最高限额。

五、参保群众多重身份的报销政策

参保群众为特殊人群若同时符合多项补偿条件时，不得重复叠加。

六、关于分级诊疗病种医疗机构和患者的补偿规定

１.对分级诊疗病种实际发生的费用达到或超过最高限额的，基本医保基金按照定额标准和同级别医疗机构报销比例向医疗机构拨付，参保患者按照定额标准缴纳自付部分，超出部分由医疗机构承担；对于实际费用未达到最高限额的，基本医保基金按照定补标准和同级别医疗机构报销比例拨付，参保患者按照实际发生费用乘以自付比例（省、市、县级3０%，乡级2０%）交纳自付费用，合理结余部分归医疗机构留用。

２.凡诊断符合分级诊疗病种的城乡居民参保患者，原则上只能在参保地或参保地以外相应级别、具备相应诊疗能力的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗（急危重症患者除外）。城乡居民参保人员因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，应按规定程序办理转诊转院手续（急危重症患者除外）。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗，下级定点医疗机构结算免计起付线。

３.根据市医改办、市卫计委、市人社局《关于规范重性精神病患者转诊有关问题的通知》（平医改办〔2018〕3号）规定，精神病患者需要在市内两所精神病医院住院治疗的（平凉市第四人民医院、平凉仁德医院），不需办理县级转诊手续；对于重性精神病患者需转市外治疗的，应按分级诊疗规定，到市第四人民医院办理转诊转院手续。

４.下列情况要办理分级诊疗转诊手续：省、市级５０种重大疾病患者，在县级或市级医疗机构就诊后，由县级或市级办理转诊手续（其中之一）。

七、关于城乡居民基本医疗保险目录内药品和诊疗项目报销比例

按照甘医改办{2018}9号精神，确定我市城乡居民基本医疗保险“药品目录”、“诊疗项目目录”中甲类药品、项目按100%比例纳入政策范围内予以核算后按比例报销，乙类药品、项目按８0%比例纳入政策范围内核算后按比例报销。

八、参保患者待遇享受时间

初次参保缴费的城乡居民（除新生儿），从参保缴费的当年３个月后发生的医疗费用享受城乡居民基本医疗保险待遇；中断缴费重新参保的居民，按初次参保人员对待。

本通知确定调整的政策从2018年7月15日起实施。通知未作调整的政策仍按平凉市医改办等四部门印发的《平凉市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》（平医改办〔2017〕31号）中规定执行。